近日，有媒體曝光遼寧省沈陽市兩家醫院涉嫌騙取醫保基金案件，引發社會廣泛關注。記者日前從國家醫保局召開的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動發布會上獲悉，國家醫保局決定在全國范圍內開展專項行動“回頭看”，對欺詐騙保行為發現一起、查處一起，確保醫療基金總體安全。
“掛空床”騙保頻發暴露監管短板
社會醫療保險是我國一項重要的民生工程。為讓老百姓看得起病、住得起院，我國每年投入大量財政資金，僅2017年全國財政醫療衛生支出預算就超1.4萬億元。然而少數醫保定點醫院，卻打起了套取醫保資金的歪主意。
此次曝光的“沈陽騙保”案中，涉案的兩家民營醫院去年開通醫保后，以給中間人提成的方式招募假患者，或由醫院職工直接招募假患者，為假患者偽造病志，進行虛假治療，騙取國家醫保基金。假患者事后可獲得300元現金，有的還能免費就餐，領取米、面、油等物品。截至11月19日18時，有關部門已對涉案人員依法刑事拘留37人，監視居住1人，取保候審1人，移交沈陽市紀委監委2人。
醫療騙保多發頻發，已經不是個案。近年來，在媒體曝光的醫療騙保案例中，騙保手段可謂五花八門。除了無病當有病治，還有醫院搜集農民身份證、戶口簿，復印后編造假病歷列入新農合報銷，以及虛增患者住院天數、假用藥、假手術、過度檢查、小病大治等。在一些地方，部分基層衛生院用老年人或親友的身份證復印件、醫保卡等“掛空床”騙保的潛規則長期盛行。
“騙保事件性質惡劣、手段猖狂，產生了極壞的影響，暴露出醫保基金監管工作還存在不少短板。”國家醫保局局長胡靜林指出。
“回頭看”聚焦三大重點領域
據審計署2017年1月發布的醫療保險基金審計結果，全國923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算。
在這樣的形勢下，打擊騙保無疑需要各部門通力合作。今年9月起，國家醫保局聯合國家衛生健康委、公安部、國家藥監局等部門，在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，取得了階段性成果。吉林省長春市對761家存在違規行為的定點服務機構進行處理，拒付違規金額1000余萬元。天津市暫停或解除了與92家定點醫療機構的服務協議，追回基金近1800萬元，罰款2000余萬元。河北省唐山市公開通報84家市本級定點醫療機構查處情況，40家被暫停醫保服務。山西省處理違規醫療機構309家，處理違規零售藥店653家，追回醫保基金151.35萬元。
“加強醫保基金監管是一項持久戰。”國家醫保局監管組牽頭人黃華波指出，結合當前醫保基金監管工作形勢，國家醫保局近日決定在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動“回頭看”，聚焦三個重點領域：醫療機構、定點零售藥店、參保人員。
針對醫療機構，檢查數量為定點醫療機構的5%~10%，重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段騙取、套取醫保基金的行為，如誘導、騙取參保人員住院，盜刷、冒用參保人員社會保障卡，偽造醫療文書或票據，協助參保人員套取醫保基金以及虛記、多記醫療服務費用等；針對定點零售藥店，檢查數量為統籌區定點零售藥店的5%~10%，重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬，檢查是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金等行為；針對參保人員，則重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員就醫購藥行為。
黃華波強調，各地要結合深入推進打擊欺詐騙保專項行動，加強部門協同，進一步堵塞漏洞、完善制度。特別是對有組織的惡意騙取醫保基金行為，要重拳出擊、堅決打掉、決不手軟，切實保障醫保基金的安全運行。
監管長效機制正加快建設
專項打擊騙保的根本目的是要促進建設醫保基金監管長效機制，以及進一步完善醫保治理體系，構建多部門聯動機制，實現源頭防范。而在此之前，各地已經開始嘗試創新監管。
今年5月，廈門300家一級及以下定點醫療機構已安裝高清攝像頭，全天候開啟“天眼”，24小時不間斷實時監控，實現就醫購藥全流程管控。此前，河北、浙江、福建、湖北等地也開展了此項工作。
各地打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動舉報投訴電話已于近日發布。國家醫保局表示，將建立舉報獎勵機制，以群眾舉報為重點線索，結合醫保智能監控、大數據分析、開展暗訪等方式，精準鎖定目標，嚴厲打擊違法違規行為。
“下一步，國家醫保局將全面提升醫保基金監管水平。”黃華波表示，一是建立“該發現的問題沒發現是失職、發現不處理是瀆職”的問責機制；二是堅持“零容忍”態度，對違法違規行為，發現一起、查處一起，對醫保部門工作人員內外勾結參與欺詐騙保的，絕不姑息、絕不手軟；三是加快建立基金監管長效機制，加快醫保監管立法，完善智能監控體系，實行部門聯動。
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