近日，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《反保險欺詐工作辦法》(以下簡稱《辦法》)，旨在防范和化解保險欺詐風險，提升保險行業(yè)全面風險管理能力，保護保險活動當事人的合法權(quán)益，維護市場秩序，促進行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

國家金融監(jiān)督管理總局有關(guān)負責人表示，近年來，保險欺詐案件呈現(xiàn)出團伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)和跨機構(gòu)的特點，給保險行業(yè)的風險管理和消費者權(quán)益保護帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。由于原有的《反保險欺詐指引》已無法滿足當前形勢下的反欺詐工作需求，因此新出臺了《反保險欺詐工作辦法》。

“《辦法》的發(fā)布為反欺詐工作提供了更加明確的法律依據(jù)和操作指南，以提高打擊保險欺詐行為的執(zhí)法效率和效果。”中國社會科學院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心副主任王向楠表示。

保險欺詐是指利用保險合同牟取非法利益的行為，主要包括故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金等行為。

新發(fā)布的《辦法》共6章37條，明確了反欺詐工作目標，建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，并通過科技賦能和大數(shù)據(jù)應用，推動大數(shù)據(jù)反欺詐工作新模式。

在反欺詐監(jiān)督管理方面，《辦法》明確了金融監(jiān)管總局及其派出機構(gòu)的職責，包括定期檢查和評價保險機構(gòu)欺詐風險管理體系的健全性和有效性，并對相關(guān)行業(yè)組織的反欺詐工作進行指導。國家金融監(jiān)督管理總局有關(guān)負責人表示，這種定期檢查和指導，有助于確保保險機構(gòu)和行業(yè)組織始終保持較高的反欺詐水平。

對于保險機構(gòu)，《辦法》明確了其反欺詐職責任務，要求從組織架構(gòu)、內(nèi)部控制、風險識別與處置、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理、宣傳教育等方面進行全面規(guī)范。特別是《辦法》提出，保險機構(gòu)需定期開展欺詐風險管理體系評價并向監(jiān)管部門報告。“這不僅提高了保險機構(gòu)的自我管理能力，也增加了監(jiān)管部門的監(jiān)督力度。”王向楠表示。

值得一提的是，相比原有的《反保險欺詐指引》，《辦法》專門規(guī)定了反欺詐對外協(xié)作內(nèi)容，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等。

《辦法》提到，金融監(jiān)管總局及其派出機構(gòu)將建立健全反欺詐行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制，及時移送涉嫌犯罪案件線索，針對重點領(lǐng)域、新型、重大欺詐案件，開展聯(lián)合打擊或督辦。加強與市場監(jiān)管、司法行政、醫(yī)療保障等部門的協(xié)作機制建設(shè)，在信息共享、通報會商、線索移送、交流互訓、聯(lián)合執(zhí)法等方面開展合作。加強與地方政府職能部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，推動建立反欺詐常態(tài)化溝通機制，及時通報重要監(jiān)管信息、重點風險線索和重大專項行動，加強信息共享和執(zhí)法協(xié)作。加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導行業(yè)組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)。

王向楠表示，對于保險業(yè)而言，《辦法》的發(fā)布提升了整個行業(yè)經(jīng)營的合法合規(guī)水平，提高了行業(yè)的聲譽和競爭力；同時也助力構(gòu)建一個更加透明和公平的保險市場環(huán)境，增強市場規(guī)范性。對保險公司來說，《辦法》增強了防欺詐意識，幫助保險公司加強內(nèi)部管理，減少欺詐引發(fā)的經(jīng)濟損失，控制賠付成本。此外還提升了整體風險管理能力，促進其長期健康發(fā)展。

對消費者來說，王向楠認為，《辦法》的出臺降低了保險公司運營成本，間接降低了保險費率，減少了消費者的保費支出。同時，也提高了消費者對保險產(chǎn)品和服務的信心，使消費者更愿意購買保險。

（武亞東）